Заявление к анкете


Заполните пожалуйста заявление

Please fill in the statement

В Президиум Наблюдательного совета Московской городской  ассоциации специалистов ранней помощи по профилактике детской инвалидности от(ФИО обязательно)

Проживающего по адресу (индекс обязательно)

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

Наименование учреждения

Должность/Position

Контактные телефоны (с кодом города)/Contact tel. (including city code)

Факс (с кодом города)/The fax (including city code)

Ваш e-mail (обязательно)/E-mail

Заявление
Я(ФИО полностью)

прошу принять меня в члены Московской ассоциации специалистов
Службы ранней помощи по профилактике детской инвалидности.
На обработку персональных данных согласен.

Дата